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No blog de hoje eu venho explicar as diretrizes de tratamento para dislipidemia e doenças cardiovasculares! Você sabe quais suplementos possuem maior evidência científica? Quais são seguros e não possuem interação medicamentosa? O que você, profissional da área da saúde, tem recomendado na sua prática clínica?

->O que são suplementos e multivitamínicos? Qual sua eficácia?

Suplementos são vitaminas ou minerais adicionados à dieta. Eles podem ser tomados em forma de pílula, cápsula, comprimido ou líquido. Já o multivitamínico é uma combinação de três ou mais vitaminas e minerais.
A eficácia de um suplemento depende tanto da biodisponibilidade da fórmula quanto dosagem e interação com medicamento e suplemento.

->O que as diretrizes atuais têm citado a respeito das suplementações?

Todas as grandes entidades NÃO recomendam o uso de qualquer suplemento para prevenção de doenças cardiovasculares.

”A Força tarefa de serviços preventivos dos EUA concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos do uso de multivitaminas para a prevenção de doenças cardiovasculares ou câncer”, bem como o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DA).

-> E os ensaios clínicos?

As revisões sistemáticas trazem dados inconsistentes, pois os ensaios clínicos são realizados com diferentes compostos, diferentes quantidades, por duração diferente e utilizadas por diferentes populações.Dos 4 suplementos mais comumente usados, multivitaminas, vitamina D, cálcio e vitamina C, nenhum teve efeito significativo sobre os desfechos cardiovasculares.

-> Ômega 3: tem evidência?

Com relação aos ácidos graxos ω3, os resultados de uma revisão sistemática mostraram dados inconsistentes do efeito de ALA sobre o colesterol plasmático.Uma metanálise de estudos randomizados não observou influência significativa da suplementação com ALA sobre CT e LDLc, tendo efeito mínimo sobre o HDLc (redução de 0,4 mg/dL).
Já em outro estudo, a dose de EPA+DHA (400 a 600 mg/dia) pode ter sido insuficiente para se observar o benefício clínico.

Segundo a atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, apesar de haver correlação positiva entre os níveis séricos de EPA e DHA e redução do risco cardiovascular, estudos clínicos randomizados recentes não comprovam benefício da suplementação de EPA e DHA na redução de eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio, AVC e morte por DCV. Como adjuvante no tratamento da hipertrigliceridemia, a suplementação de ômega 3 (EPA e DHA) entre 2 a 4 g ao dia, pode reduzir a concentração plasmática de TG em até 25 a 30%.

O ácido graxo ω3 exerce papel protetor de eventos cardiovasculares através da modulação das características da placa aterosclerótica, tornando-a mais estável.

É importante ressaltar que a sua suplementação é indicada como terapia adjuvante em pacientes adultos para prevenção secundária de pós-infarto do miocárdio e tratamento de hipertrigliceridemia em países europeus e para tratamento de hipertrigliceridemia (níveis séricos de triglicerídeos ≥ 500 mg/dL) nos EUA.

OBS: FIQUE SEMPRE ATENTO A QUALIDADE DO ÔMEGA 3 SUPLEMENTADO!!!

-> Óleo de Krill:

O óleo de Krill tem uma proporção maior de EPA para DHA do que o óleo de peixe, e a maior parte do EPA e DHA no óleo de krill está na forma de doses mais baixas de óleo de krill são capazes de produzir efeitos de redução de triglicerídeos que são semelhantes aos efeitos de doses mais altas de óleo de peixe.
Um resumo publicado na Nature, em 2016, citou que existem evidências para apoiar o uso de suplementos de óleo de peixe (2-4 g por dia) para reduzir os níveis de triglicerídeos.

->Berberina: suplementar ou não?

A berberina pode ser usada como tratamento alternativo para pacientes que não toleram estatinas devido aos seus efeitos hipolipemiantes. Os achados da presente meta-análise demonstraram que a berberina sozinha pode reduzir os níveis de TG, CT, LDL, HDL, FPG e HOMA-IR em pacientes com distúrbios metabólicos, e esse efeito foi observado em participantes saudáveis.

Atualmente, as estatinas são as drogas hipolipemiantes amplamente utilizadas em todo o mundo. No entanto, seus efeitos colaterais podem causar níveis elevados de glicose no sangue. Uma metanálise avaliou a eficácia da suplementação de berberina isolada ou associada com silimarina, A associada ao medicamento teve o maior impacto sobre CT, LDL, HDL e triglicerídeos. A maior eficácia da formulação composta por berberina associada à silimarina provavelmente pode ser explicada pelo fato de que esta aumenta a biodisponibilidade da berberina.

->E o Arroz Vermelho fermentado?
O princípio ativo desse alimento é monacolina, tendo este o mecanismo de ação similar as estatinas, inibindo a enzima chave do metabolismo da colesterol (hmg CoA redutase). Contudo, segundo a a atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose ainda não há evidência de segurança ou eficácia clínica do arroz vermelho em associação com estatinas.
Em um ensaio clínico, o arroz vermelho reduziu a incidência de
mortes cardiovasculares e incidência de infarto agudo do miocárdio
em comparação com placebo. Logo, não há evidência de segurança ou
eficácia clínica em associação com estatina

> Fitoesteróis : o querindinho
Um dos suplementos mais pesquisados para redução do colesterol, tendo como alimento fontes: óleos vegetais e, em menor quantidade, em vegetais,
frutas frescas, castanhas, grãos e legumes.
Alguns estudos relatam que a suplementação de fitoesteróis (2g por dia) foi capaz de diminuir de forma efetiva o CLT e o LDL-c em humanos, com pouco ou nenhum efeito sobre a HDL-c e os TG.

As diretrizes conjuntas da European Society of Cardiology (ESC) e European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) recomendam a suplementação de 2 g de fitoesteróis em indivíduos com níveis elevados de colesterol em risco cardiovascular intermediário e baixo; naqueles que não se qualificam para farmacoterapia, em pacientes de alto e muito alto risco além da farmacoterapia que não atingem as metas de LDL-C ou que não podem ser tratados com estatinas e em indivíduos com hipercolesterolemia familiar.
Já a American Heart Association, por outro lado, restringe o uso de fitoesteróis para pacientes com hipercolesterolemia familiar. E no Brasil. a Sociedade Brasileira de Cardiologia apesar de reduzir LDL-c, não há demonstração de beneficio cardiovascular, não tendo sido testado especificamente em pacientes intolerantes a estatina.
Logo, seu uso é restrito em situações específicas.

->Coq10: é eficaz?

Alguns fatores diminuem a expressão de coq10 endógena como envelhecimento, uso de estatinas, e alguns estados fisiopatológicos, e nesses casos, a suplementação pode sim auxiliar!

A enzima Co Q10 existe em 3 estados de oxidação: a forma de ubiquinona totalmente oxidada, o intermediário radical semiquinona CoQ10H e a forma de ubiquinol totalmente reduzida! Por isso, avaliar a forma como ela é prescrita é de suma importância para a sua absorção no organismo!

-> Curiosamente, não existe uma dose eficaz mínima ou máxima estabelecida. Em ensaios relacionados ao coração, doses diárias de 100 a 400 mg têm sido tipicamente usadas. Ressalto que não há interações medicamentosas conhecidas com CoQ10 exógena!

OBS: O uso de COQ10 é associado a diminuição dos sintomas musculares derivados do uso da estatina em algumas pessoas! Seu uso em pacientes com SAMS foi investigado em vários ensaios clínicos. Os dados publicados são inconsistentes, com achados e conclusões muitas vezes discordantes.

->Por fim, não podemos deixar de ressaltar a importância das recomendações dietéticas:

As diretrizes subsequentes publicadas pela AHA e as orientações do Dietary Guidelines for Americans 2020-2025 mantiveram a mesma linha para a prevenção cardiovascular, recomendando limite máximo de 35% do valor calórico total (VCT) da dieta, podendo variar conforme o perfil lipídico de cada indivíduo.

Atente-se: A principal recomendação é limitar o consumo de gordura saturada!

-> Já se demonstrou que o consumo de SAT tem correlação linear com as concentrações de lípides plasmáticos, e eleva as concentrações de colesterol total (CT), LDLc e HDLc, conforme demonstrado no documento da OMS.

->Entre os ácidos graxos, o trans apresenta maior efeito aterogênico, por sua robusta ação sobre o colesterol.

Além disso, recomenda-se ingestão de no máximo 10% do VCT para SAT, e estímulo ao consumo de INSAT e ausência de ácidos graxos trans da dieta.

O guideline de 2019 da ESC/EAS para dislipidemia, recomenda limite do consumo de SAT (< 7% do VCT) e de gorduras totais (< 35% do VCT).

**Outro ponto importante que pode interferir na análise do papel dos ácidos graxos é o padrão alimentar no qual se inserem. Ácidos graxos SAT podem se associar a efeitos deletérios do ponto de vista cardiovascular, quando inseridos em um contexto de dieta rica em açúcares e pobre em fibras, ao passo que, no contexto de padrão alimentar saudável, seu impacto negativo pode ser menor.

Como ponto comum, todos esses documentos enfatizam a importância da adequação calórica, inclusão de grãos, frutas, hortaliças e redução de carboidratos refinados, especialmente os açúcares. Com relação às gorduras, recomendam que se priorize o consumo de MONO e POLI, acrescido de um limite de ingestão de saturados, o que converge para as orientações da AHA quanto ao perfil lipídico recomendado para uma dieta saudável.

Uma revisão sistemática publicada pela OMS revelou que, a cada 1% de substituição das calorias proveniente de SAT por POLI ou MONO, se observou uma redução na concentração plasmática de TG (0,88 mg/dL e 0,35 mg/dL, respectivamente). Já a substituição de SAT por carboidratos aumentou a concentração plasmática de TG em 0,97 mg/dL.

Por outro lado, a substituição do consumo de saturados por POLI ou carboidratos complexos provenientes de grãos integrais mostrou-se benéfica e foi associada a menor risco de doença coronariana.

-> Fibras: uma recomendação essencial

A ação das fibras na redução do colesterol está relacionada ao consumo de fibras solúveis, que formam um gel que se liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua excreção nas fezes e diminuindo sua reabsorção durante o ciclo entero-hepático. Essa redução induz a síntese de novos ácidos biliares, diminuindo o colesterol disponível para incorporação em lipoproteínas.

Dois exemplos de fibras bastante utilizadas para suplementação são o Psyllium e B-glucana.
A b-glucana é um tipo de fibra que auxilia na redução da absorção de
colesterol quando seu consumo é associado a uma alimentação
balanceada. Essa fibra é o principal componente da parede celular de fungos, leveduras e de alguns cereais como a aveia e a cevada. Para seu efeito hipocolesterolêmico a dosagem recomendada é de 3g por dia.

Já o psyllium é a fibra solúvel mais estudada na redução do colesterol. Uma revisão de estudos indica que doses de 7 a 15 g ao dia estão associadas com uma redução de 5,7% a 20,2% de LDL-c e redução de 2 a 14,8% de CT. O psyllium parece não afetar significativamente os níveis de HDL-c e TG. Contudo, deve-se orientar o consumo fracionado, antes das grandes refeições.

**A ingestão recomendada mínima de fibras por dia é de 25 g, a fim de proteger contra DCV e câncer (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).

Outros produtos como algas marinha, alcachofra e alho podem oferecer algum benefício limitado de redução de lipídios; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias para determinar o mecanismo e a magnitude de seus efeitos.

Interessante, não é? Existem vários tipos de suplementos para dislipidemias, qual você mais usa na sua prática? E em qual deles você tem dúvidas! Pode comentar aqui que eu respondo!

Referências:

VITAMIN, Mineral, and Multivitamin Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cance. US Preventive Services task force.

POSICIONAMENTO sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular – 2021. Arq. Bras. Cardiol.

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European heart journal.

2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.
SUPPLEMENTAL Vitamins and Minerals for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment: JACC Focus Seminar. Journal of the American College of Cardiology.

COENZYME Q10 for Patients With Cardiovascular Disease: JACC Focus Seminar Author links open overlay panel. Journal of the American College of Cardiology.

VITAMIN, Mineral, and Multivitamin Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: Recommendation Statement. American Family.

EFFICACY and Safety of Berberine Alone for Several Metabolic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Frontiers in pharmacology.

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